UNE URGENCE CHIRURGICALE

Son traitement chirurgical, l'appendicectomie,  Mais son diagnostic reste difficile, en raison de la variété de ses formes cliniques et des risques de péritonite.

 

COMPRENDRE

L'appendicite, la plus fréquente des urgences de chirurgie abdominale, se rencontre surtout chez l'enfant et l'adulte jeune. Elle se caractérise par une inflammation aiguë de l'appendice, qui peut revêtir plusieurs aspects : appendicite catarrhale ou inflammation pure, purulente avec abcès appendiculaire et inflammation du péritoine, ou encore nécrosante, avec risque de perforation et péritonite.

Il n'existe pas de parallélisme entre les signes cliniques et les formes anatomiques.

 

RECONNAÎTRE

- La forme typique de l'appendicite se manifeste par des douleurs de la fosse iliaque droite, spontanées, accompagnées de vomissements alimentaires puis bilieux, de troubles du transit avec constipation (plus souvent que de la diarrhée), d'une fièvre modérée à 38,5°C.

La palpation de la fosse iliaque droite provoque une défense de la paroi musculaire (durcissement). Le toucher rectal, dans les formes typiques, réveille une douleur sur le côté droit.

Ces signes réunis (douleur, fièvre, défense musculaire) suffisent à poser l'indication chirurgicale. Mais l'appendicite se présente rarement sous cette forme typique : 

- elle est souvent compliquée : parfois, les signes sont atténués, sans fièvre ni nausées, ce qui rend le diagnostic difficile ;

- une péritonite aiguë s'observe dans d'autres cas, d'emblée caractérisée par des douleurs abdominales violentes, généralisées à tout l'abdomen, une fièvre à 39°C, un arrêt des matières et des gaz.

À l'examen, la contracture abdominale diffuse permet de formuler le diagnostic. Au toucher rectal, déclenche une violente douleur. L'évolution sans traitement se fait vers l'aggravation en quelques heures ou quelques jours. 

- Une péritonite septique diffuse peut également signaler l'appendicite, surtout chez l'enfant. Les signes infectieux et l'altération de l'état général sont évidents, alors que les douleurs abdominales sont modérées. Cette forme est moins fréquente aujourd'hui, car l'on intervient toujours précocement. 

- L'occlusion appendiculaire est liée à une réaction inflammatoire importante. La radiographie révèle une occlusion intestinale.

Parfois, les signes sont trompeurs : selon le siège anatomique de l'appendice, le malade se plaint d'une douleur pelvienne avec signes urinaires (brûlures, pollakiurie) et rectaux (faux besoins, diarrhée), de douleurs lombaires faisant penser à une pyélonéphrite, d'une douleur sous hépatique évoquant une cholécystite aiguë. 

- Chez le nourrisson, l'appendicite est souvent découverte au stade de péritonite généralisée. 

- Chez l'enfant, elle présente des signes trompeurs pouvant évoquer une maladie éruptive (rougeole), une infection ORL, une hépatite, une infection urinaire. L'évolution est rapide, avec des risques de complications. 

- Chez le sujet âgé, les signes peuvent être discrets. Le diagnostic est souvent tardif). 

- Chez la femme enceinte, elle prend parfois l'allure d'une pyélonéphrite aiguë.

 

TRAITER

Le traitement de l'appendicite est chirurgical. Dans la forme typique, le chirurgien ouvre l'abdomen en un point précis, le point de Mac Burney, à mi-chemin entre la pointe de l'os iliaque et le pubis. Il enlève l'appendice après avoir ligaturé les vaisseaux appendiculaires.

Aujourd'hui, on préfère utiliser une nouvelle méthode, la cœliochirurgie (ou chirurgie par voie endoscopique) : le chirurgien, enfonce un endoscope dans l'abdomen préalablement dilaté avec du gaz carbonique, et il opère sous le contrôle d'une caméra vidéo. Le grand avantage de la méthode endoscopique est l'absence de cicatrice et la diminution du temps d'hospitalisation.